RINGKASAN PROGRAM ASURANSI KECELAKAAN DIRI
dikeluarkan oleh
PT Asuransi CIGNA, berkedudukan di Jakarta
Perlindungan Asuransi sebagaimana tercantum dalam ringkasan di bawah ini akan berlaku dan santunan-santunan akan dibayarkan oleh PT. Asuransi CIGNA (“Perusahaan”) apabila Anda (untuk selanjutnya disebut (“Tertanggung”) berusia 18 (delapan belas) tahun ke atas atau di bawah 65 (enam puluh lima) tahun, mengisi ulang pulsa telepon seluler dengan menggunakan voucher isi ulang 3 dengan nominal minimum Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) dan mendaftarkan kepesertaan Anda dalam Program Asuransi Kecelakaan Diri serta keikutsertaan Anda telah disetujui oleh PT Hutchison CP Telecommunications (”Pemegang Polis”).
SANTUNAN :
1. Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan
Apabila Tertanggung meninggal dunia, yang secara langsung diakibatkan oleh Kecelakaan yang terjadi dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal persetujuan perlindungan asuransi atas diri Tertanggung yang dikirimkan oleh Pemegang Polis melalui SMS ke nomor 3 Tertanggung maka Perusahaan akan membayar kepada Ahli Waris sah sesuai hukum yang berlaku maksimum sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) per Tertanggung.
2. Santunan Perawatan Inap Rumah Sakit akibat Kecelakaan
Apabila Tertanggung mengalami Kecelakaan dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal persetujuan perlindungan asuransi atas diri Tertanggung yang dikirimkan oleh Pemegang Polis melalui SMS ke nomor 3 Tertanggung dimana Kecelakaan tersebut yang menyebabkan Tertanggung membutuhkan Biaya Pengobatan Rawat Jalan, maka Perusahaan akan membayar santunan maksimum sebesar Rp.500.000,- (lima ribu rupiah) per Tertanggung per jangka waktu Program Asuransi.
KLAIM :
Pemberitahuan tertulis harus disampaikan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal Kecelakaan terjadi ke PT Asuransi CIGNA, Menara Kadin Indonesia, Lantai 6, Jl.HR. Rasuna Said Blok X-5, Kav. 02-03, Jakarta 12950, telepon : 5299-6017, pada jam kerja.
Untuk klaim meninggal dunia karena Kecelakaan: (1) Bukti notifikasi SMS dari ”3” sebagai aktifasi perlindungan; (2) Formulir klaim yang diisi lengkap; (3) Salinan (Fotokopi) Kartu Tanda Penduduk/Kartu Keluarga yang masih berlaku dan dilegalisir; (4) Surat Keterangan Dokter/Rumah Sakit mengenai penyebab kematian; (5) Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah Daerah (PEMDA), RT/RW setempat yang dilegalisir; (6) Laporan Polisi untuk kematian tidak wajar (misalnya kecelakaan, kematian di rumah, dll); (7) Surat Keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia setempat (apabila meninggal di luar wilayah Republik Indonesia);
Untuk klaim Biaya Pengobatan Rawat Jalan karena Kecelakaan: (1) Bukti notifikasi SMS dari “ 3 ” sebagai aktifasi perlindungan; (2) Formulir Klaim yang telah diisi lengkap; (3) Salinan (Foto Kopi) Kartu Tanda Penduduk; (4) Kuitansi biaya pengobatan asli/fotocopi yang dilegalisir dan dicap/stempel dokter.
PENGHENTIAN PERLINDUNGAN :
• 60 (enam puluh) hari kalender setelah tanggal persetujuan perlindungan asuransi atas diri Tertanggung yang dikirimkan oleh Pemegang Polis melalui SMS ke nomor “3” Tertanggung; atau
b. Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima ) tahun; atau
c. Tertanggung meninggal dunia; atau
d. Pada saat Perusahaan dapat membuktikan bahwa klaim yang diajukan adalah palsu dan mengandung kecurangan.
Dengan berakhirnya perlindungan maka Perusahaan tidak berkewajiban untuk membayar santunan apapun atas klaim yang terjadi dan diajukan oleh Tertanggung setelah tanggal penghentian perlindungan kecuali klaim yang terjadi sebelum tanggal penghentian perlindungan.
PENGECUALIAN :
Perlindungan asuransi berdasarkan Program Asuransi ini tidak berlaku dan Santunan tidak akan dibayarkan oleh Perusahaan apabila terjadinya kematian dan Biaya Pengobatan Rawat Jalan, secara langsung atau tidak langsung, diakibatkan oleh hal-hal sebagai berikut:
1. perang (dengan atau tanpa adanya pernyataan perang), invasi negara asing ke dalam suatu negara, permusuhan suatu negara dengan negara lainnya, terorisme, perang saudara, pemberontakan, revolusi, huru-hara, kerusuhan, tindakan militer atau perebutan kekuasaan;
2. keterlibatan Tertanggung dalam tugas militer pada angkatan bersenjata, kepolisian atau suatu badan Internasional;
3. upaya bunuh diri atau upaya apapun sejenisnya baik dalam keadaan sadar atau tidak sadar, kesepakatan untuk melakukan tindakan bunuh diri atau upaya-upaya melukai diri sendiri;
4. keterlibatan Tertanggung dalam kegiatan berbahaya (atau ikut serta dalam latihan khusus untuk itu), termasuk tetapi tidak terbatas pada kegiatan menyelam dengan menggunakan alat pernafasan, pendakian gunung dengan menggunakan tali atau penunjuk jalan, pot holing, terjun payung, layang gantung, olah raga musim dingin dan/atau yang melibatkan es atau salju termasuk tetapi tidak terbatas pada ski es dan kereta luncur, hoki es, bungee jumping, serta olah raga profesional atau olah raga lainnya yang menggunakan kendaraan tertentu;
5. keterlibatan Tertanggung dalam penerbangan selain sebagai seorang penumpang yang membayar didalam pesawat terbang komersial dengan sayap permanen yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu perusahaan penerbangan atau perusahaan penyewaan pesawat terbang yang mempunyai izin untuk menerbangkan secara rutin penumpang yang membayar, atau di atas helikopter yang disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan penerbangan yang memiliki izin untuk menerbangkan penumpang yang membayar, asalkan helikopter yang dimaksud tersebut beroperasi hanya pada bandar udara komersial dan atau terminal helikopter yang mempunyai izin;
6. Tertanggung melakukan atau ikut serta dalam tindakan melawan hukum atau peraturan yang berlaku di negara di mana tindakan tersebut dilakukan oleh Tertanggung;
7. Tertanggung mengemudikan segala jenis kendaraan dalam keadaan mabuk, dimana kadar alkohol dalam darah Tertanggung melebihi tingkat yang diizinkan oleh hukum dan atau peraturan yang berlaku di negara tempat Cedera Tubuh terjadi;
8. Tertanggung menggunakan obat-obat terlarang kecuali jika terbukti bahwa obat tersebut digunakan atas petunjuk dokter atau bukan dalam hubungan dengan upaya perawatan kecanduan obat;
9. kehamilan, kelahiran, atau keguguran dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya;
10. reaksi nuklir, radiasi, atau terkontaminasi zat radio aktif;
11. penyakit, wabah penyakit, infeksi bakteri atau virus walaupun diperoleh secara tidak sengaja. Kematian yang diakibatkan oleh infeksi yang secara langsung berhubungan dengan Cedera Tubuh dan/atau keracunan makanan tidak termasuk pengecualian .
Ringkasan Program Asuransi ini dirancang untuk dengan singkat menjelaskan Program Asuransi tersebut di atas. Penafsiran terhadap setiap persyaratan-persyaratan dan ketentuan-ketentuan mengenai Program Asuransi tersebut harus dilakukan berdasarkan persyaratan-persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Polis Induk yang diterbitkan oleh Perusahaan dan terdaftar atas nama Pemegang Polis.
Data diri Tertanggung yang dikirim melalui SMS, Polis Induk, serta perjanjian-perjanjian dan/atau dokumen-dokumen tambahan lainnya yang dikeluarkan oleh Perusahaan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang pada Perusahaan merupakan bukti perjanjian asuransi yang sah dan mencakup seluruh perjanjian antara Tertanggung, Pemegang Polis dan Perusahaan.
